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病历提交
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  患者基本信息：
姓　　名：
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性别：
 男 女
年　　龄：
身高：
 (cm)
嗜　　好：
体重：
 (kg)
通信地址：
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邮编：
电子邮件：
电话：
 *
  病症情况：
脉管炎病位置：
左下肢 左上肢 右下肢 右上肢
肢体颜色：
 苍白 正常 紫红色 黑色 （尤其肢体远端如：脚趾、手指等）
肢体粗细：
正常 变细 肿胀
温　　度：
 一样 稍凉 特别凉 (与正常肢体比较)
自我感觉：
 肢体发凉 灼热 疼痛 麻木 正常 年 月发现此症状
溃烂部位：
脚趾和或手指已溃烂
患处情况：
 溃处： 干性 湿性 界线清 不清
脓液： 粘稠 清稀 黄白 浅绿
肉牙： 暗红 鲜红 潮红 灰暗
浓液： 有异味 无异味
疼　　痛：
钝痛 刺痛 阵发性 持续性 夜间重 下垂或行走重
吸 烟 史：
 从 岁开始，平均每日 支
曾经治疗情况：
饮 食 量：
 一般 少 多
二　　便：
小便少 小便多 小便有异味 大便发干 大便稀
其它并发症：
备　　注：
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